Reiseimpfformular

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Reiseziel

Abreisedatum

Rückreisedatum

Körpergewicht

Alter

Berufliche Reiseaktivitäten oder Urlaubsaktivitäten

Manche Berufsgruppen benötigen zusätzliche oder andere Impfungen für eine Reise. Bitte entsprechendes ankreuzen!

UN-Hilfskräfte, humanitäre Einsätze

Ja

Jäger auf Safari / Tierpfleger oder Wildhüter

Ja

Arzt, Pflegepersonal

Ja

Lange ausgedehnte Sonnenbäder

Ja

Tauchen

Ja

Drachenfliegen

Ja

Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?

Um die empfohlenen Medikamente mit Ihrem individuellem Gesundheitszustand abzugleichen, ist die Beantwortung folgender Fragen wichtig:

Darminfektionen

Ja

Chronische Erkrankungen

Ja

Epileptiker/ Neigung zu Krampfanfällen

Ja

Retinopathie u. Gesichtsfeldeinschränkungen (Augenkrankheiten)

Ja

Erkrankungen des blutbildenden Systems

Ja

Gerinnungsstörungen

Ja

Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel

Ja

Hirngeschädigte Kinder

Ja

Hühnereiweißallergie

Ja

Leberfunktionsstörungen

Ja

Myastenia gravis

Ja

Nierenfunktionsstörungen

Ja

Porphyrie

Ja

Psoriasis

Ja

Psychische Störungen

Ja

Nehmen Sie eines oder mehrere dieser Medikamente?

Antikoagulantien (Mittel zur Blutverdünnung)

Ja

Antikonvulsiva (Mittel gegen Epilepsie)

Ja

Antikonzeptiva (Pille)

Ja

Betablocker

Ja

Chininpräparate

Ja

Cimetidin (Mittel gegen Magenübersäuerung)

Ja

Digoxin

Ja

H2-Rezeptorenblocker (Antazida)

Ja

HIV-Medikation

Ja

Mineralstoffpräparate (Eisen, Calcium, usw.)

Ja

Orale Antidiabetika (Zuckertabletten)

Ja

Antidepressiva

Ja

Bitte geben Sie an, welche Art der Reise Sie planen.

Damit wir Ihnen keine unnötigen Impfungen empfehlen, benötigen wir noch folgende Informationen:

Reine Städte- oder Geschäftsreisen

Ja

Luxusreise / Kreuzfahrt / Hoher Hotelstandard

Ja

Pauschalreise / Niedrigerer Hotelstandard

Ja

Camping, Trekking, Abenteuerurlaub

Ja

Intensiver Kontakt mit Einheimischen

Ja

Bei Frauen: Liegt eine Schwangerschaft vor?

ja

nein

Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Impfungen?

Choleraimpfung

Ja

Diphtherieimpfung

Ja

FSME-Impfung

Ja

Gelbfieberimpfung

Ja

Hepatitis A-Impfung

Ja

Hepatitis B-Impfung

Ja

Japanische Enzephalitis-Impfung

Ja

Meningokokken-Meningitis-Impfung

Ja

Poliomyelitis-Impfung (parenteral)

Ja

Tetanusimpfung

Ja

Tollwutimpfung

Ja

Typhus-Impfung (parenteral)

Ja

Grippe-Impfung

Ja

Masern, Mumps, Röteln-Impfung

Ja

Berufliche Reiseaktivitäten oder Urlaubsaktivitäten

Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?

Nehmen Sie eines oder mehrere dieser Medikamente?

Bitte geben Sie an, welche Art der Reise Sie planen.

Bei Frauen: Liegt eine Schwangerschaft vor?

Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Impfungen?

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